Formulaire de rétractation d’un achat à distance

À l’attention de IMMIA OIL,

32 Boulevard du Port, Cergy 95800 

Par la présente, je vous notifie ma rétractation du contrat portant sur la vente du ou des bien(s) : 

Nom du produit : ……………………………………….……………………………………….…………………………………..……..…………………………………………………………………………………………………………………………………………….

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Référence : ……………………………………….……………………………………….…………………………………..……...………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………

Quantité : ……………………………………….……………………………………….…………………………………..…………………..…………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………

Commandé le (): …………………………………….…….……………………………………….…………………………………..……….…………..……………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………

Reçu le () : ……………………………………….……………………………………….…………………………………..………………….……………………………………………………………………………….………….…………………………………………………………………………

Nom du client : …………………………….…………….……………………………………….…………………………………..…………..………………………………………………………………………………….……….…………………………………………………………………………

Numéro de commande : ……………………………………….……………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Adresse de livraison : ……………………………………….……………………………………….……………………………………….………………..…………………………………………………………………………….……………………………………………………………………

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Signature du consommateur :

Date : ………./…………/…………..

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